Тема 15. Социально-психологические основы семейного консультирования

1. 
   Трудности в оказании психологической помощи семье. Семейные мифы.
   
2. 
   Социально-психологические методы диагностики и коррекции семьи в системной парадигме.
   

Термин «семейные мифы» был предложен в 1960-е годы А.Х. Феррейрой для обозначения защитных механизмов, используемых для поддержания единства в дисфункциональных семьях. Иногда используют понятия-синонимы: «убеждения», «ролевые экспектации», «согласованная защита», «образ семьи», «верования». Семейные мифы представляют собой согласованные выборочные представления о характере взаимоотношений в дисфункциональных семьях. Эти представления призваны создать для каждого члена семьи и для окружающих людей публичный образ семьи. Цель такого мифотворчества – закамуфлировать неудовлетворенные потребности, конфликты, которые имеются у членов семьи, и согласование неких идеализированных представлений друг о друге. Семейный миф может быть неосознаваемым взаимным соглашением между членами семьи, функция которого состоит в том, чтобы препятствовать осознанию отвергаемых представлений о семье в целом или о каком-то конкретном ее члене.

Семейные мифы могут существовать в форме «расщепления» или когнитивных селективных сценариев.

Расщепление бывает двух видов. Первый – когда члены семьи имеют сходные личностные проблемы. При этом «отвергаемые» стороны представлений о себе у каждого из супругов проецируются за пределы семьи и солидарно не воспринимаются обоими. Например, вытесняемые сексуальные импульсы провоцируют на создание мифа о членах семьи как «чистых, идеальных людях», тогда как другие люди считаются грязными, распущенными, распространяя эту оценку вплоть до всего общества.

Второй вид расщепления – один из членов семьи ищет в другом те качества, которые бессознательно воспринимаются им в качестве символов подавленных аспектов собственной личности. Суть мифа – каждый неосознанно поддерживает в другом проявление тех качеств, которые он не признает в себе, т.е. один поощряет другого на такие формы поведения, которые он сам боится реализовать.

Когнитивные селективные сценарии представляют собой длительно существующий, динамичный, устойчивый к воздействиям извне образец реагирования или деятельности членов семьи в определенном семейном контексте. Сценарий складывается уже из имеющихся элементов семейной мифологии и актуализируется по потребности при меняющемся характере взаимодействий в семье.

Наиболее часто в дисфункциональных семьях (по Эйдемиллеру) наблюдаются следующие семейные мифы:

«Мы такая отличная семья, но другим не дано этого понять»

«Он такое поганец (ребенок), что не стоит нашей заботы»

«Он очень чувствительный и требует особого отношения к себе, мы живем только для него»

Эти мифы предъявляются семейному психологу, учителям, врачам, знакомым. Они предполагают наличие определенной структуры: семья с кумиром, козел отпущения и др.

В основе мифов лежат неосознаваемые эмоции, определенным образом связывающие членов семьи: вина, эмоциональное отвержение, страх перед ответственностью выступать в определенной семейной роли.

Учитывая все эти сложности, перед психологом всегда стоит задача определить необходимость семейной психокоррекции (показания). Следует разделять диагностическое обследование семьи в психокоррекционных целях, когда заранее известно, что в возникновении той или иной проблемы связано с нарушениями семейной жизни (невротические развития, аддиктивное поведение, диссоциальное поведение, суициды, сексуальные нарушения). В этом случае психолог просто проверяет это предположение в отношении конкретной проблемы конкретного клиента. И затем работает индивидуально с учетом этого фактора: либо с одним клиентом, либо с каждым членом семьи отдельно (в последнем случае лучше направить членов семьи к другому психологу). Психологические проблемы клиента могут существовать вне связи с нарушениями семейных отношений. Семейная психокоррекция показана, когда нарушения в семейных отношениях оказывают явное влияние на возникновение и течение проблемы. Например, когда члены семьи переживают негативные чувства по отношению к проблемному родственнику. Или когда психолога просят быть посредником между членами семьи.

Вопрос 2. Какую психодиагностическую информацию необходимо получить перед началом процесса оказания помощи семье?

1. 
   Общие сведения: состав, возраст ее членов, социальный статус.
   
2. 
   Отдельные аспекты (модель МакМастерса):
   

1. 
   способность семьи к решению проблем – способность понять, что перед ними стоит проблема, осознание наличия проблемы, способность говорить об этой проблеме, способность рассматривать альтернативные пути решения проблемы, способность принять одно приемлемое решение, способность осуществить принятое решение, способность адекватно оценивать результаты своих попыток решения проблемы;
   
2. 
   коммуникативные характеристики – открытость или замаскированность сообщений («пойдем, прогуляемся» или «а как насчет того, чтобы подышать свежим воздухом»), а также – прямая или косвенная информация преобладает (прямая – непосредственно лицу, которому адресована информация, косвенная – информация передается через посредника);
   
3. 
   ролевая структура (кто какую функцию выполняет);
   
4. 
   аффективные связи между членами семьи;
   
5. 
   отношение каждого члена семьи к семье, привязанность к семье – недостаточная вовлеченность, нарциссическая вовлеченность (семья удовлетворяет чувство тщеславия, укрепляет самооценку), сверхвовлеченность (крушение семьи равнозначно крушению личности, полное слияние), симбиотическая связь (неспособность жить самостоятельно, полная зависимость от других);
   
6. 
   поведенческий контроль (как семья регулирует поведение своих членов – ригидный контроль, хаотический, гибкий).
   

Методика присоединения С. Минухина. Длительное присоединение психолога к семье: совместное проживание, или проведение досуга. Наблюдение в естественных условиях, без вмешательства. Психолог старается усвоить неписаные правила поведения в семье и осуществляет их на практике, проверяя правильность своих представлений, действия осуществляются только в соответствии с выявленной структурой (например, если мать – лидер, то психолог общается с другими только через нее). Прием мимезиса – воспроизведение стиля общения в семье вплоть до употребления тех же слов и оборотов.

Можно использовать анализ видеозаписей процесса совместного выполнения заданий в комнате психолога. Для этого разрабатывается оценочная шкала: характер телесных контактов, особенности контакта глазами, особенности интонации, скорость речи, дистанция.

Применяются опросники, опирающиеся на самооценку членов семьи: уровень удовлетворенности, понимания, ожиданий. Здесь проблема «искажения перспективы наблюдателя»: наблюдающий за собой видит себя не так, каким его видят другие.

1. 
   Индивидуальная беседа с тем членом семьи, который оказался на приеме. Прояснение проблемы, информация о составе семьи, социальном статусе, возрасте. Выяснение наличия конфликтов, уровень удовлетворенности семейными взаимоотношениями, напряженности, степени взаимопонимания, характеристики эмоциональных отношений.
   
2. 
   Договор на работу с членами семьи. Обязательное условие проведения семейной терапии – сбор ВСЕХ членов семьи вместе. Это условие позволяет воспроизвести и проявить в кабинете психолога реально существующую систему семейных отношений. Если индивидуальная терапия направлена на внутренний мир клиента, на его представления о семье, то семейная терапия направлена на складывающуюся в кабинете психолога систему отношений между членами семьи. Возможны нечастые встречи в неполном составе, если выпавший член семьи САМ предупредить о своем неприходе заранее.
   
3. 
   Прояснение индивидуальных представлений о семье у ее членов. У каждого члена семьи имеются свои представления о том, что такое семья. Но есть и реальные отношения, которые могут не совпадать с этими представлениями. В семейной психокоррекции психолог выступает зеркалом для членов семьи (с помощью психолога семья исследует саму себя). Семейная терапия будет возможна только в том случае, если члены семьи не только пришли все вместе, но и если их представления о том, что такое семья будут согласованы. Рассказы «семья глазами каждого члена семьи» (сочинения). Еще до первой семейной сессии собирается эта информация и выдвигается гипотеза о системе взаимоотношений.
   
4. 
   Первая семейная сессия – «циркулярное интервью». Направлено на прояснение системы взаимодействий в семье. Последовательные интервью с каждым членом семьи по очереди. Участники рассаживаются свободно, как хотят в круговом пространстве, терапевт среди них и опрашивает их по кругу. Используется присоединение через синхронизацию дыхания к тому, кто говорит, прямое и непрямое отражение позы, мимики, жестов участников интервью, подключение по скорости, громкости, интонации говорящих, отслеживание глазодвигательных реакций говорящих с целью верификации предъявляемой ими информации и отражение обнаруженных несоответствий (важно сохранить проявляющуюся структуру ролей, не корректировать ее в ходе интервью):
   

1. 
   кто направил, какие ожидания, что за проблему собираемся решать;
   
2. 
   как в настоящее время выглядит трудность/проблема, с чем пришел каждый. Когда возникла проблема, на каком фоне. Если проблема возникла не впервые, то как справлялись раньше;
   
3. 
   прояснение того, как члены семьи себе представляют происходящее. Например, клиент говорит: «Когда моя мать хмурится в ответ на мое поведение, то у меня падает настроение». В этот момент психолог прерывает говорящего и спрашивает у остальных: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится?» «А вы, мама, что чувствуете при этом? Как вам слышать это от своих членов семьи? Какую реакцию вызвало в вас это высказывание?» Психолог должен сохранять нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи;
   
4. 
   в циркулярном интервью раскрываются трудности, которые вплетены в систему взаимодействий. Появляется возможность осознать, что запускает проблемное взаимодействие и что можно сделать, чтобы ситуация не ухудшалась. Психолог осуществляет ПОЗИТИВНУЮ КОННОТАЦИЮ поведения каждого члена семьи («он ведет себя не для того, чтобы сделать другому плохо, а потому что хочет, чтобы было хорошо»);
   
5. 
   исследование ресурсных состояний каждого члена семьи и всей семьи в целом: «Был ли в вашей жизни момент, когда вы добились успеха?», «Был ли в вашей жизни момент, когда вы все вместе достигли согласия?», «Как вы это сделали?»;
   
6. 
   вопросы на будущее: «Что произойдет с семьей, если ничего не изменится? Что произойдет, если что-то изменится?».
   

5. 
   В циркулярном интервью необходимо мало центрироваться на чувствах, но больше – на стереотипах и реакциях взаимодействия. Результатом интервью становится психологический контракт на работу, а также – диагностика (самодиагностика семьи).
   
6. 
   Реконструкция семейных отношений. Одна из форм работы – составление генограммы – семейной истории. Многие стереотипы поведения воспроизводятся в поколениях. Многие закономерности воспроизводятся в поколениях. С помощь генограммы можно узнать семейную историю и правильно записать ее. Метод генограммы придумал Мюррей Боуэн. Для этого необходимы цветные карандаши, ватман, условные обозначения (приложение). Клиент выбирает карандаши и рисует первую структуру. Консультант по ходу выполнения задания спрашивает: «Где здесь ты?», «Это вся структура?». Когда вся генограмма нарисована, консультант перерисовывает структуру по определенным правилам: снизу вверх, начало – слева, продолжение – справа. Люди, относящиеся к одному поколению, должны находится на одном уровне. Затем консультант продолжает вопросы: «Связаны ли эти люди местом проживания – кто живет под одной крышей, кто живет на одной улице, в одном районе, в одном городе и т.д.» - другими цветами вырисовывается ареал семьи. На генограмме отмечается клиент, указываются имена, даты, семейные события (переезды, перемены). Также записываются семейные традиции, обряды. Кризисы семейных отношений часто связаны с отсутствием ритуалов, знаменующих переход от одного уровня развития семьи к другому. Если нет ритуала перехода, то нет и реальной возможности перестроить отношения. Выделяют три базовых кризиса семейных отношений: свадьба, рождение нового члена, уход члена семьи. Важный ритуал – горевание об ушедшем (члене, событии, прошлом). Страх изменений мешает. Страх перед будущим. Его необходимо разделить, проговорить.
   
7. 
   Для реконструкции отношений можно использовать упражнение: сесть на 15 минут вместе и говорить по очереди о том, о чем каждый хочет сказать. Цель – научиться слушать, слышать и улавливать главное – о чем все-таки не сказано, о чем не горевали. Консультант помогает проявиться тому, что боятся проявить, сделать открытым, одновременно раскрывая ресурс для преодоления этого страха. Ресурсом может быть:
   

1. 
   чувства;
   
2. 
   социальные установки, традиции (потребность аффилиации);
   
3. 
   цели (достижение чего-то совместно);
   
4. 
   общий опыт преодоления, переживания.
   

8. Прояснению тайны семейных отношений и скрываемых ценностей может помочь процедура дебрифинга. Дебрифинг позволяет поделиться своими чувствами и реакциями, помочь себе и другим, узнать, какие реакции бывают обычно на события и как с ними справляются. Психолог просит ответить на следующие вопросы: вспомните опыт, который вы имели на этой встрече (предыдущих встречах); о чем вы подумали, когда впервые соприкоснулись с этим опытом? Какова была ваша первая мысль, когда началась терапия? Психолог кратко перефразирует каждый ответ. Что для вас было самым тяжелым в этом опыте? Какие чувства вы испытывали в тот момент, когда было очень тяжело? Сейчас у вас есть возможность поделиться этим чувством, получить поддержку от своих родственников. Задача психолога показать, что любые эмоции важны и достойны уважения, имеют право на существование. Как бы вы могли позаботиться о себе после того, как соприкоснулись с тем, что было на наших встречах? Представьте себя в будущем: какое между вами будет взаимодействие, что получается, что не получается? Последующее обсуждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ресурсных состояний.

Техника генограммы как психокоррекционной процедуры.

В рамках системной парадигмы генограмма направлена на то, чтобы показать влияние социального контекста на жизнь клиента. Она позволяет увидеть то, как клиент видит свое социальное окружение, социальный контекст своей жизни.

Генограмма может быть использована в психолого-педагогической коррекции системы межличностных отношений четырьмя способами.

Для выявления системных механизмов возникновения проблемы. Например, в системной семейной психокоррекции для того, чтобы понять, как функционирует система отношений на протяжении длительного периода времени, и насколько велика эта система по сравнению с тем, как это себе представляет клиент. Помимо семьи в системной парадигме генограмму можно использовать для коррекции системы межличностных отношений, например, у сексуальных партнеров или в рамках профессиональных отношений, для индивидуальной коррекции чувства одиночества и социальной зависимости. Или в любых случаях, когда речь идет о недостаточной выраженности чувства социально-психологической поддержки со стороны окружения. Генограмма позволяет, во-первых, изменить взгляд на интерпретацию своего одиночества как глобального одиночества – увидеть скрытый ресурс общения и социального взаимодействия; во-вторых, - визуализировать круг знакомых по степени эмоциональной близости.

Для выявления наиболее проблемных областей и вовлечения для их разрешения других элементов системы, которые напрямую не связаны с решаемой проблемой, однако, через системные механизмы косвенно поддерживают ее существование. Генограмма позволяет увидеть, как изменение в одной части системы участвует в возникновении другой проблемы. Например, увидеть, как смерть матери или развод родителей повлияли на систему семейных отношений. Можно прояснить для клиента важность тех или иных отношений в свете возникновения текущей проблемы.

Для выявления групповых паттернов проблемного взаимодействия. Например, если клиент вовлечен в криминальное поведение, можно увидеть повторение этого паттерна у других членов семьи во временной перспективе или у членов референтной группы (не семейная, а социальная генограмма).

Для переопределения (переформулирования) основной проблемы как совокупности разных проблем, возникающих в одной системе. Это позволяет увидеть проблемы в отдельности: какие поведенческие модели возникают в системе отношений, где они возникают. Это позволяет прекратить повторение разных поведенческих паттернов, приводящих к одной проблеме. Например, как один и тот же паттерн определяет выбор партнера (как первый романтический интерес определяет последующие выборы партнера).

Два способа конструирования генограммы: стандартный и луковичный. Один может дополнять другой по качеству получаемой информации. Так, согласно стандартной генограмме можно определить общий круг семьи (социальных связей) и характер взаимодействий между членами. Луковичная генограмма позволяет определить степень социальной дистанции между упоминаемыми членами социального контекста и клиентом, определить эмоционально избегаемых членов (что создает ощущение одиночества при наличии социального окружения).

Луковичный способ.

Это послойное изображение социального контекста, когда клиент находится в центре «луковицы», а вокруг него образуются слои (кольца) отношений, образованные на различных степенях близости к нему. Психолог рисует на листе бумаги три концентрических круга и объясняет клиенту концепцию луковичной генограммы: у людей есть биологическая семья, которая изображается с помощью стандартной генограммы, тогда как у человека всегда есть в окружении другие люди, с которыми устанавливаются отношения различной степени близости. Кроме того, у человека всегда есть представление о том, кто на самом деле образует его/ее семью (не обязательно это должны быть кровные родственники). И клиенту дается инструкция, разместив себя посередине листа бумаги, пометить, кого он/а считает членом своей семьи и какова степень близости каждого члена к нему/ней и степень близости по отношению к другим членам семьи. Дается разрешение пририсовывать дополнительные круги отношений, если трех окажется недостаточно.

В одном из примеров использования сравнительного анализа генограмм говорится о том, что на стандартной генограмме клиент указала всех «объективно имеющихся» членов семьи, тогда как на луковичной генограмме она вовсе не отметила мужа и сестру, не имеющую детей. Это оказалось важным визуализировать, чтобы понять, откуда проистекают ее проблемные реакции на мужа и сестру: она считала их «несуществующими», поскольку они не помогали ей так, как она этого хотела, что и приводило к самоизоляции от них. Это подтолкнуло к дальнейшему анализу других жизненных сфер, в которых также был обнаружен паттерн самоизоляции от других людей и его непродуктивность в отдельные моменты жизни.

Одним из вариантов луковичной генограммы может быть изображение не только степени социальной близости, но и распределения власти в отношениях между членами (тогда можно рисовать несколько разных луковичных генограмм по разным основаниям). Если клиент предлагает нарисовать луковичную генограмму по другому основанию, нежели социальная дистанция, то не следует отказываться от возможности увидеть и сравнить разные взгляды на социальный контекст. Так, в генограмме властных отношений может быть представлено меньше людей, или могут встретиться другие люди (о которых еще не шла речь), или люди могут занимать другие места по отношению к центру луковицы (клиенту).

1. 
   В чем заключается сложность оказания психологической помощи семье?
   
2. 
   Что такое «семейный миф»? И что лежит в его основе?
   
3. 
   Какие виды «расщепления» (селективного восприятия) вы знаете?
   
4. 
   Какую психодиагностическую информацию необходимо получить перед началом процесса оказания помощи семье?
   
5. 
   Чем работа с семьей при оказании психологической помощи отличается от семейной психотерапии?
   
6. 
   На что направлено циркулярное интервью?
   
7. 
   С чем может быть связан кризис в семейных отношениях?
   
8. 
   Где может быть обнаружен ресурс справиться с проблемой в семейных отношениях?
   

1. 
   Браун, Дж. Теория и практика семейной психотерапии [Текст]: монография / Дж. Браун, Д. Кристенсен. – СПб.: Питер, 2001. – 352 с.
   
2. 
   Глэддинг, С. Психологическое консультирование [Текст]: учебник для студентов вузов / C. Глэддинг. Пер. с англ. А. Можаев. 4-е изд. – СПб.: Питер, 2002. – 736 с.
   
3. 
   Маданес, К. Стратегическая семейная терапия [Текст]: монография / Маданес К. - М.: Не­зави­симая фир­ма “Класс”, 1999. – 272 с.
   

1. 
   Понятие и социально-психологическое содержание кризисной и экстремальной ситуации.
   
2. 
   ПТСР как следствие экстремальной ситуации.
   
3. 
   Кризисная интервенция.
   

Кризисное вмешательство (интервенция) является особым видом психологической помощи, оказываемой в различных ситуациях, подпадающих под определение кризиса. К таким ситуациям можно отнести ситуации внезапной, непредвиденной утраты (здоровья, личностной идентичности, отдельных психологических функций, работы, близких людей и т.д.). Кризисными могут оказаться события, связанные с реальной или воображаемой угрозой смерти, серьезных повреждений или физической целостности как себя, так и других людей. Хотя для последних в большей мере подходит термин «экстремальные ситуации», обстоятельства жизни в которых не просто выходят за рамки привычного, а и отличаются чрезвычайной сложностью, опасностью, предельным напряжением. Экстремальные ситуации можно считать разновидностью кризисных. Отдаленным последствием таких ситуаций выступают посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР).

Дальнейшее развитие взглядов на ПТСР значительно продвинуло исследователей за пределы его первоначального понимания, заложенного М. Горовицем. Современная трактовка этого расстройства отличается от классического по ряду существенных параметров.

В МКБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство имеет код F43.1. Этот код означает, что ПТСР входит в группу связанных со стрессом невротических расстройств, имеющих в своей основе психологические, преимущественно психосоциальные, а не органические причины. Сам термин «невроз» в настоящее время считается устаревшим, его употребление оправдано только в рамках патогенетического подхода к психологическим нарушениям, тогда как в последнее время все большую популярность приобретает описательный (феноменологический) подход к объяснению функционирования психики. Понятие невроза сохраняется в современной психологии и психиатрии не в качестве основополагающего принципа, а только в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по старому считать невротическими.

ПТСР относится к дезадаптивным реакциям, возникающим на основании действия одного из двух факторов: либо исключительно сильного стрессового жизненного события, либо значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. ПТСР, таким образом, понимается как нарушение адаптационной реакции на личностно значимые жизненные события, которые воспринимаются личностью как чрезвычайно тяжелые, что приводит к нарушению социального функционирования.

Среди других расстройств адаптации ПТСР обладает рядом специфических характеристик. Оно возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию, которая воспринимается личностью как угрожающая или катастрофическая. Это могут быть и катастрофы, и войны, и серьезные несчастные случаи, и наблюдение за насильственной смертью других людей, и роль жертвы или свидетеля пыток, унижений, изнасилования, терроризма и любого другого преступления. Личностные факторы полагаются только лишь предрасполагающими к понижению порога чувствительности к этим событиям, что только ускоряет развитие ПТСР или утяжеляет его течение. Но наличие этих сопутствующих личностных факторов совсем не обязательно для развития ПТСР или его объяснения.

Диагностические критерии по ДСМ-4 (1993):

А. Лица, пережившие субъективно тяжелое жизненное событие, характеризующееся наличием следующих признаков:

Лица сами пережили или были свидетелями, или сталкивались каким-либо другим образом с событием (событиями), связанным с реальной или воображаемой угрозой смерти, серьезных повреждений или физической целостности как себя, так и других людей.

Наличие у них в связи с этим событием личностной реакции в виде чувства страха, беспомощности или ужаса (у детей возможно беспокойное или дезорганизованное поведение).

Б. Это событие постоянно переживается хотя бы одним из нижеперечисленных образом:

Навязчивые повторяющиеся воспоминания о событии, включая образы, мысли или ощущения, связанные с ним (у детей возможны игры, отражающие темы или аспекты пережитого).

Навязчивые повторные сновидения или ночные кошмары на тему события (у детей возможны страшные сны без распознавания содержания).

Человек совершает поступки или имеет переживания, как если бы травматическое событие имело место в настоящем (включая иллюзии, галлюцинации, появление в сознании внезапных образов события «как в кино» (диссоциативные флеш-бэки), в том числе при пробуждении ото сна или на фоне измененного психоактивными веществами сознания).

Неадекватные аффективные, поведенческие или физиологические реакции в ответ на внешние или внутренние намеки, символизирующие или напоминающие какие-то аспекты тяжелого жизненного события.

В. Постоянное стремление избегать стимулов, ассоциирующихся с тяжелым жизненным событием, а также жесткие поведенческие стереотипы, характеризующиеся хотя бы тремя из нижеперечисленных признаков:

Стремление избегать мыслей, чувств, разговоров, ассоциирующихся у этого человека с тяжелым жизненным событием.

Стремление избегать действий, мест или людей, возбуждающих воспоминания о тяжелом жизненном событии.

Неспособность вспомнить важный аспект травмы.

Заметное снижение интереса к личностно значимым в прошлом действиям или снижение участия в них.

Чувство отчуждения от других людей.

Снижение способности к положительным аффективным переживаниям (например, к любви).

Чувство ограничения социальных перспектив (например, карьеры, возможности иметь семью, детей или вообще нормальную жизнь).

Г. Признаки нарастающего психического возбуждения, которых не было до травмы, не менее двух из перечисленных:

Трудности засыпания или сохранения сна.

Раздражительность и вспышки гнева.

Трудности концентрации внимания.

Сверхбдительность.

Преувеличенные реакции испуга.

Д. Длительность нарушений – более одного месяца.

Е. Имеются нарушения социального функционирования в личностно значимых сферах (работа, семья или другие).

В качестве факультативных признаков могут выступать повышенная тревожность, депрессия, суицидальные мысли, злоупотребление психоактивными веществами.

Говорить о ПТСР можно тогда, когда расстройство возникает вслед за травмой после скрытого периода от нескольких недель до нескольких месяцев (но редко более 6 месяцев).

ПТСР имеет волнообразное течение. В течение месяцев и даже лет симптомы расстройства могут то затухать, то возвращаться, и при ретравматизации они обычно разгораются с новой силой. В большинстве случаев происходит спонтанное разрешение расстройства. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность ПТСР среди населения, подвергшегося воздействию стрессора в течение жизни, составляет 30%, тогда как через несколько лет в той же группе только у 10% людей остаются признаки ПТСР.

Только у отдельных людей ПТСР приобретает хроническое течение, что приводит к развитию другого состояния, которое получило название «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0), куда также включаются изменения личности после перенесенного психического заболевания, утраты близких и т.п.

Таким образом, ПТСР следует отграничивать от отдаленных хронических последствий опустошающего стресса, которые возникают спустя десятилетия после стрессового воздействия. Диагностическими критериями разграничения ПТСР и Стойкого изменения личности после переживания катастрофы выступает следующее:

• 
  враждебное или недоверчивое отношение к миру;
  
• 
  социальная отгороженность;
  
• 
  ощущение опустошенности и безнадежности;
  
• 
  хроническое чувство волнения, постоянной угрозы или существования «на грани»;
  
• 
  отчуждение;
  
• 
  длительность симптомов не менее двух лет.
  

Это необходимо именно в тех случаях, когда имеющиеся признаки вызывают серьезные нарушения текущего социального функционирования, ухудшение межличностных отношений. Спонтанное саморазрешение ПТСР делает человека менее устойчивым перед новыми стрессами и снижает способность приспосабливаться к новым ситуациям. Длительные наблюдения также показывают, что в старости у лиц, перенесших ПТСР, оно развивается снова. Терапия ПТСР также позволяет превратить его в стартовую площадку для личностного роста.

Что необходимо уметь психологу для работы с ПТСР?

Базовый элемент переживания травмы – разорванность жизненного опыта: до травмы, после травмы. Задача – ликвидировать разрыв, восстановить целостность опыта. Необходим новый контекст видения своей жизни. У человека нет сил по формированию этого контекста. Самое важное – создать условия, в которых клиент может восстановить связь с самим собой, со своим вытесненным опытом. Для этого психологу необходимо уметь адекватно отразить этот опыт. Умение слушать и задавать вопросы. Коммуникативные навыки в первую очередь.

Три стадии работы с ПТСР:

• 
  Создание безопасной атмосферы и доверительных отношений.
  
• 
  Работа с воспоминаниями и переживаниями.
  
• 
  Включение в обыденную жизнь.
  

Сами по себе техники ничего не определяют без коммуникативного пространства. Поэтому могут быть использованы любые техники, которыми владеет психолог, и которые позволяют работать с подавляемым, неосознаваемым материалом, с телом. Важно иметь базовые навыки консультирования: перефразирование, идентификация и отражение чувств клиента, рефлексия собственных переживаний, невербальная коммуникация, умение построить и поддержать контакт, исследовать запрос клиента, уметь различить проблему и ситуацию. Используются индивидуальные и групповые формы, системная семейная психотерапия.

Помощь детям в совладании со стрессом.

Основными симптомами ПТСР у детей выступают регрессивное поведение, повышенная физиологическая возбудимость, социальная изоляция, навязчивое воспроизведение травматического случая.

Регрессивное поведение: возникновение разнообразных страхов: страх разлуки с родными и сопровождающее его «цепляющееся» поведение, страх перед незнакомыми людьми, страх стимула, связанного с травматическим переживанием (место, человек, ТВ-передача и т.п.), страх смерти.

Повышенная физиологическая возбудимость: раздражительность, повышенная тревожность,

Чем эффективнее вы справляетесь со своим стрессом, своими переживаниями, тем эффективнее вы можете помочь детям. Удовлетворите сначала ваши потребности в совладании со стрессом.

Говорите с детьми о случившемся, об их переживаниях и страхах.

Побуждайте детей спрашивать и отвечайте на их вопросы, ориентируясь на их потребности, интересы и возможности понять событие. Учите их переживать – понимать, как событие затронуло их, их жизнь, жизнь тех людей, которых они любят.

Убеждайте детей в том, что они в безопасности.

Объясните им то, что произошло (или попросите того, кто может это сделать).

Если вы потеряли кого-то из близких, расскажите детям об этом человеке.

Кризис ограничен во времени: он длится от двух до шести недель.

Три стадии кризисного процесса.

1. Стадия нормальной адаптации. Характеризуется ростом напряжения, стимулирующем привычные способы решения проблем. Вначале (при столкновении с проблемной ситуацией) для совладания с проблемой человек использует прошлый опыт. На этой стадии используются привычные механизмы защиты и способы решения проблем, задействуются знакомые ресурсы, сохраняется гибкость в решении проблемы, напряжение и релаксация сбалансированы. На первой стадии люди редко прибегают к помощи психолога.

Если привычные способы решения проблем не срабатывают, наступает вторая стадия.

2. Стадия мобилизации. Характеризуется дальнейшим ростом напряжения: растет ощущение неуверенности и страха, происходит мобилизация новых ресурсов, внешних и внутренних источников помощи, пробуждается готовность для новых путей преодоления ситуации, уменьшается гибкость в подходе к решению проблем. Напряжение начинает нарастать над релаксацией. На этой стадии появляется готовность к получению профессиональной психологической помощи. Если он ее не получает, то наступает третья стадия.

3. Критическая стадия. Характеризуется повышением тревоги, которая сопровождается чувствами беспомощности и безнадежности, эмоциональной и когнитивной дезорганизацией личности (ощущение хаоса). Разрушаются привычные механизмы совладания с проблемами, происходит крах системы поддержки (семья и близкие более не воспринимаются как источник помощи). Возможно обращение к таким способам разрешения ситуации как суицид, убийство или другие противоправные действия. Профессиональная психологическая помощь на этой стадии является необходимой. Психолог может помочь человеку обрести контроль над ситуацией, обратиться к внутренним ресурсам. Даже если проблема в принципе не решаема, он может помочь человеку увидеть возможности осуществляемых выборов.

Кризис может завершиться на любой стадии, если а) исчезает опасность, б) обнаруживается решение.

Цель кризисной интервенции – уменьшить остроту и продолжительность кризиса и создать условия для а) продолжения жизнедеятельности, б) обследования и лечения.

Кризисная интервенция – это работа с сильными чувствами и проблемами. Помощь при кризисной интервенции центрирована на проблеме, а не на человеке (этим этот вид помощи отличается от психотерапии и консультирования). При кризисном консультировании нет нужды анализировать прошлое и причины случившегося. Внимание сосредотачивается на актуальной ситуации. Иногда нерешенные прошлые проблемы вплетаются в кризисную ситуацию и обостряют остроту переживания настоящего. Бывает, что клиент это осознает. Бывает, что нет. Если осознает, то необходимо определить эти прошлые проблемы, обозначить их место в нынешней ситуации, а затем сконцентрироваться на актуальной проблеме. Для эффективной кризисной интервенции важно четко определить актуальную проблему. Её не обязательно решать. Важно показать возможность посильной работы над проблемой.

Кризисная интервенция включает следующие аспекты:

• 
  выражение сильных эмоций;
  
• 
  уменьшение смятения (благодаря перефразированию, отражению чувств, прояснению, присоединению чувств к содержанию – все это позволяет уменьшить хаос и облегчить восстановление контроля);
  
• 
  открытие внутренней возможности исследования проблемы;
  
• 
  формирование понимания текущих проблем;
  
• 
  создание фундамента для последующего принятия пережитого опыта.
  

1. Сбор информации. На этой стадии необходимо идентифицировать и выразить чувства, связать их с содержанием. Это позволяет снизить эмоциональный накал, дает определение кризиса через отдельные события и проблемы. «Гора распадается на отдельные кусочки, которые можно разгрести по очереди». Здесь важно максимально полно исследовать проблему вместе с клиентом. Проблемы: 1) человек в кризисе жаждет получить немедленное облегчение; 2) у консультанта возникает желание побыстрее перескочить от исследования проблемы к её решению, чтобы снизить интенсивность переживаний клиента. При преждевременных попытках решения (до максимального исследования проблемы) может быть упущена важная информация, клиент может начать повторять свои ошибки. Нужно определить конкретное обстоятельство, вызвавшее кризис, и постарайтесь отделить прошлые проблемы от актуальной ситуации.

2. Формулирование/переформулирование проблемы. В результате исследования ситуации человек может более четко сформулировать критическую проблему, потому что до этого он не видел самых важных аспектов критической ситуации, не видел отдельных аспектов большой проблемы (которую не знал с какой стороны начать решать), смешивал прошлые проблемы и актуальную ситуацию. Здесь важно прояснить, что клиент уже предпринимал для решения проблемы (повторение неэффективных способов решения может быть частью картины кризиса). Отделив проблему от неэффективных способов ее решения, можно переформулировать проблему и по-новому подойти к ее решению. Спросите клиента, что помогало ему справляться с проблемой раньше. Это может помочь клиенту обнаружить, что он владеет многими полезными навыками.

Если определение/переформулирование проблемы тормозится, то необходимо:

• 
  дать частное определение проблемы, отказавшись от обобщенных определений;
  
• 
  или перейти от частного к обобщенному определению;
  
• 
  проверить, не пропущено ли какое-либо действующее лицо при определении проблемы;
  
• 
  посмотреть, нет ли скрытых, подспудных проблем.
  

В качестве примера можно привести вариант кризисного консультирования при сообщении человеку диагноза о наличии неизлечимого инфекционного заболевания – ВИЧ-инфекции.

При  положительном  результате тестирования крови на ВИЧ основной целью послетестового консультирования является сообщение положительного результата, подготовка пациента к продолжению обследования и к возможной жизни с ВИЧ\СПИДом, предупреждение нежелательных эмоциональных реакций, первичная психологическая помощь.

Первое сообщение должно происходить в уединенном месте в атмосфере полной конфиденциальности. Основным условием проведения данной консультации является предоставление обследованному  достаточного времени  для восприятия сообщения.

Если послетестовое консультирование проводит тот же консультант, который беседовал с обследуемым в до-тестовом консультировании, то прежде, чем сообщать положительный результат обследования, он должен спросить клиента (пациента), не возникло ли у того вопросов во время ожидания ответа.

После обсуждения возникших вопросов, следует актуализировать ситуацию моделирования положительного результата, которая была использована в до-тестовой консультации: "Иван Иванович,  в прошлый раз мы с Вами проигрывали разные варианты исхода лабораторного обследования Вашей крови на ВИЧ. Каждый результат, как Вы помните, имеет свое значение и требует определенных действий с Вашей стороны. Ведь тестирование - это просто констатация определенного факта, не более. Важен не сам результат, а Ваше отношение к нему. Вы помните, о чем мы говорили, когда обсуждали возможность положительного результата?"

Задача консультанта состоит в том, чтобы клиент сам произнес результат тестирования. Как только эти слова произнесены, консультант должен перехватить инициативу и продолжить разговор. Необходимо подтвердить слова клиента прямо, кратко, в нейтральном тоне (без сожаления или сочувствия): "Это действительно так. Но это еще далеко не смертный приговор, как Вы сами прекрасно осознаете".

При сообщении консультант должен оставаться совершенно спокойным, не демонстрировать излишней заботы и сочувствия. Категорически следует избегать оценочных высказываний типа "Ну, как же так?!" или "Вот видишь, до чего довел этот образ жизни" и т.п. Подождите, пока человек эмоционально отреагирует на неприятную информацию, не пытайтесь его успокаивать - это ни к чему хорошему не приведет. Более того, всякая информация в состоянии аффекта будет неверно воспринята.

После того, как человек высвободит свои эмоции, скажите ему, что возникшие чувства и реакции вполне естественны и бывают у всех людей в подобной ситуации. Поддержите собственное достоинство клиента, его уверенность в своих силах.

Если у клиента возникло выраженное чувство бессилия, опасности, недоумения и неопределенности в будущем, потеря контроля над ситуацией (и соответствующее эмоциональное расстройство), эмоциональный паралич вследствие невозможности найти приемлемое решение в данной ситуации (все кажется бесполезным, результаты возможных действий никчемными и даже опасными), то следует начать кризисное консультирование .

Кризисное консультирование:

Начните с подтверждения того состояния, в котором находится клиент: повторите своими словами все его утверждения и согласитесь с ними. Нельзя снижать остроту проблемы в своей речи. Нельзя говорить: "Вы преувеличиваете", даже если клиент и в самом деле преувеличивает. Следует внимательно слушать и комментировать, отражать силу переживаемых чувств, поощрять усилия клиента по овладению возникшей проблемой.

Основное правило кризисного консультирования - концентрироваться на чувствах клиента и полностью принимать все его определения ситуации.

Не следует паниковать, предлагать далекие от объективной действительности заверения, давать советы или оскорбляться. В каждом кризисе имеются четыре элемента, которые ответственны за иррациональное поведение человека: удар, ужас, бегство от проблемы, принятие проблемы. Эти элементы также являются последовательными этапами овладения ситуацией.

 Удар  - это сильная эмоция, возникающая из страха или осознания, что жизнь перевернулась, что-то будет теперь совсем по иному; обвинение себя в произошедшем и т.п.

 Ужас  - состояние, возникающее вследствие того, что в человеке начинается борьба эмоций, он понимает все осложнения наличной ситуации. И ужас переходит затем в бегство.

 Бегство  (уход от проблемы и ее решения) - это естественная, но преходящая реакция. Консультанту не следует ее пугаться. Можно использовать следующие три техники вывода клиента из кризиса. Это структурированный опрос, принятие или эмоциональная поддержка.

В структурированном опросе необходимо четко определить вместе с клиентом основную проблему, возникшую во время сообщения положительного результата, а затем выстроить иерархию соподчиненных проблем. Разрешение (прояснение) проблем происходит строго поочередно.

При выборе техники принятия необходимо амортизировать эмоции клиента следующим образом:  "Вы можете злиться на себя, на меня, на других людей. Я полностью принимаю Ваши  чувства и согласен с ними".

При выборе стратегии поддержки консультанту следует постараться задержать клиента для последующего конструктивного разговора: "Возможно, Вы очень встревожены или напуганы и Вам необходимо побольше времени на разговор. Я полностью в Вашем распоряжении. Вы можете на меня рассчитывать".

В каждой стратегии необходимо:

- фокусироваться на текущих чувствах клиента и проговаривать их вместе с ним:  "Да, Вам действительно очень тяжело. Да, это ужасно";

- отмечать, где клиент выказывает способность к принятию решения, а где он высвобождает свои чувства беспомощности, безнадежности и теряет контроль;

- выяснять для себя, что клиент считает кризисом и на что согласен, чтобы разрешить его;

- начинать решение с одной самой легкой проблемы.

Необходимо всегда помнить о том, что неадекватные действия и мысли, связанные с положительным результатом тестирования крови на носительство АТ к ВИЧ, вызываются не столько самим фактом вирусоносительства (это только внешняя видимость причинно-следственных связей в поведении вирусоносителя), сколько  состоянием страха по поводу потери личного контроля над обстоятельствами своей жизни (в психологии используется термин "снижение локуса контроля"). У человека возникает ощущение невозможности что-либо делать по своему усмотрению, невозможности управлять процессом вирусоносительства (хотя бы приостановить, задержать разрушение иммунной системы). Возникает страх мучений, а не страх неминуемой смерти. Зачастую страх вызывается неизвестностью, неопределенностью будущего, нечеткими представлениями и абсолютно негативными перспективами жизни с ВИЧ.

Мысли о самоубийстве могут возникать, если человек считает, что ему что-то мешает (или может помешать в случае болезни) жить, что нельзя жить в сложившейся ситуации, если нарушились межличностные отношения и их не удается установить заново.

Поэтому задача консультанта при сообщении положительного результата - показать возможность сохранения личного локуса контроля при носительстве ВИЧ, уточнение неясных вопросов.  Важно указать на жизненные ориентиры и убедить не поступать опрометчиво. Ведь смерть не уладит все проблемы.

Как только клиент увидит принципиальную разрешаемость его ситуации (хотя бы в одном только аспекте), то это увеличивает шансы на восстановление контроля и самооценки, что будет означать переход в фазу принятия.

После этого беседа должна быть структурирована на следующие четыре части.

I. Повторение рациональных аргументов, использовавшихся в до-тестовом консультировании при обсуждении возможности получения положительного результата: ВИЧ-инфекция и СПИД - это не одно и то же, анализ крови говорит только о вирусоносительстве, которое может длиться годами, важность личного отношения к факту вирусоносительства ("все в Ваших руках") и т.д.

II. Обсуждение необходимости и возможности получения медицинской помощи в местном территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом (для анонимных клиентов необходимо подчеркнуть, что данная помощь возможна только после раскрытия своей анонимности и постановки на учет в данном центре).

III. Профилактика "экзистенциального невроза" - клиента необходимо подвести к мысли о необходимости уточнения смысла жизни с ВИЧ-инфекцией. В этой части беседы очень хорошо работает концепция "трех смыслов жизни" гуманистического направления американской школы психологии (В. Франкл). Можно использовать техники кризисного консультирования, применяемые в суицидологической практике.

IV. Обсуждение дальнейших действий клиента:

• 
  объясните безопасность бытовых контактов,
  
• 
  выясните, от кого клиент может получить помощь и поддержку,
  
• 
  обсудите вопрос о том, кому, когда и как клиент намерен (или может) рассказать о случившемся,
  
• 
  разработайте совместный план действий по укреплению поддержки близкими людьми и снижению отрицательных следствий статуса ВИЧ-положительного лица,
  
• 
  обсудите юридические вопросы (заражение других лиц, защищенность прав и свобод ВИЧ-инфицированных и т.п.).
  

Не следует пытаться решить сразу все вопросы оказания психологической помощи и поддержки человеку с ВИЧ-инфекцией. Послетестовое консультирование в случае положительного результата только подготавливает клиента к дальнейшей работе с психологом или психотерапевтом. Следует дать понять, что на этом общение ВИЧ-инфицированного с консультантом не завершается. Если консультирование проводил врач без специальной психологической подготовки, то он должен направить его к психологу базового центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

1. 
   Что такое психологический кризис?
   
2. 
   В каких случаях необходимо проводить кризисную интервенцию?
   
3. 
   Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?
   
4. 
   По каким признакам можно заподозрить наличие у клиента посттравматического стрессового расстройства?
   
5. 
   Что является базовым элементом переживания психологической травмы?
   
6. 
   Какие стадии работы с ПТСР вы знаете?
   
7. 
   Какие стадии развития кризиса вам знакомы?
   
8. 
   Какова цель кризисной интервенции?
   
9. 
   На что направлена работа психолога в кризисной интервенции?
   

1. 
   Василюк, Ф.Е. Психология переживания [Текст]: монография / Ф.Е. Василюк. – М.: МГУ, 1984. – 240с.
   
2. 
   Гладышева, Н. В. Отношение человека к неблагоприятным жизненным ситуациям (адаптация опросника неприятных событий Lewinson Р. М.) [Текст] Н.В. Гладышева // Проблемность в профессиональной деятельности: теории и методы психологического анализа: сб. статей / Отв. ред. Л.Г. Дикая. – М.: ИП РАН, 1999. - С 252-281.
   
3. 
   Кочюнас, Р. Основы психологического консультирования [Текст]: учеб. для вузов / Р. Кочунас. Пер. с лит. – М.: Академический проект, 2010. – 240 с.
   
4. 
   Осипова, А.А. Справочник психолога по работе в кризисных ситуациях / Авт. сост. А.А. Осипова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. – 320 с.
   
5. 
   Пергаменщик, Л.А. Кризисная психология [Текст]: учеб. пособие для вузов / Л.А. Пергаменщик. – Мн.: Вышэйшая школа, 2004.- 288 с.
   
6. 
   Эффективная терапия посттравматического стрессового расстройства [Текст]: коллективная монография / Э.Б. Фоа, Т.М. Кин, М.Дж. Фридман (ред.). – М.: Когито Центр, 2005 – 467 с.