Влияние перфторана на газотранспортную функцию крови у родильниц с массивной кровопотерей



Скачать 156.5 Kb.
страница1/3
Дата04.03.2019
Размер156.5 Kb.
#41441
  1   2   3
статья в журнал
Резензия Саида, Резензия Саида, Резензия Саида, статья в журнал, статья в журнал, Отчет о совместной работе с учреждениями здравоохранения 2018


Влияние перфторана на газотранспортную функцию крови у родильниц с массивной кровопотерей.


Таджидинова Р.А.

Как в жизни, так и в медицине существуют вечные пробле­мы. К ним, несомненно, относится проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери. Особенно акту­альны вопросы профилактики и лечения кровотечений в акушерской практике. По тому, как решается эта проблема, можно смело судить о квалификации медицинского персо­нала, об организации неотложной помощи в том или ином родовспомогательном учреждении (95, 270).

Под кровотечением в родах через естественные родовые пути в литературе принято понимать кровопотерю выше 10% ОЦК, то есть 500 мл и более. Кровотечением при абдоминальном родоразрешении считается кровопотеря, превышающая 1000 мл. Под массивным кровотечением подразумевают кровопотерю более 25 – 30 % ОЦК, то есть более 1250 – 1500 мл (при массе тела женщины около 70 кг).

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах, 0,8-0,9% из них возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. В то же время в структуре массивных кровотечений (более 25% ОЦК) картина несколько иная (89).

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая – до 78% (11, 90). Частоту данного осложне­ния беременности увеличивает более частое абдо­минальное родоразрешение. Частота кесарева се­чения колеблется в широких пределах и произво­дится в 2-20% всех родов. Несмотря на кажущую­ся техническую простоту абдоминального родоразрешения, многие акушеры считают данную опера­цию одним из сложных оперативных вмеша­тельств. Наиболее частым осложнением при этой операции являются кровотечения. Их частота в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов (89, 95, 104, 189, 265, 270).

Массивные кровотечения обусловлены целым рядом при­чин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально рас­положенной плаценты, предлежании последа, "послешоковых" состояниях (эмболия околоплодными водами, плевро-пульмональный шок; анафилактический шок на растворы, донорскую кровь; хориоамнионит, септический шок).

До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизма лечебного действия гемотрансфузии (222).

Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило многочисленным исследователям сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск (34, 221, 242, 306).

При хранении наступают серьезные изменения кислородно-транспортной функции крови. К 3 дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций гемоглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно снижается. Так, содержание фермента 2,3-ДФГ (дифосфорглицераза), ответственного за кислородно-транспортную функцию крови, уменьшается на 50%. Следовательно, утилизация кислорода тканями реципиента из перелитой крови 3-х дней хранения составит лишь 2-3% по объему. Перелитая донорская кровь в организме больной сразу после вливания в объеме 25% подвергается секвестрации и депонированию. Следовательно, 1/4 часть общей кислородной емкости перелитой донорской крови не может быть утилизирована (34).

В процессе хранения крови снижается эластичность мембраны эритроцитов, вследствие чего теряется их способность свободно проникать в узкий просвет капилляров, диаметр которых в 2-3 раза меньше диаметра клеток. Происходит шунтирование эритроцитов через прекапиллярные анастомозы, и кислородно-транспортная функция крови еще более снижается (240).

Через 10-12 часов от момента консервации резко снижается количество и адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов. В начале вторых суток хранения консервированная донорская кровь не содержит функционально активных тромбоцитов.

Возможности метода восполнения объема кровопотери внутривенной инфузией растворов коллоидов и кристаллоидов лимитированы минимально допустимым уровнем гемоглобина, ниже которого компенсаторные механизмы уже не в состоянии обеспечить адекватный уровень доставки кислорода к тканям, что ведет к развитию тканевой гипоксии, локальным и системным метаболическим нарушениям. Для большинства больных этот минимально допустимый уровень гемоглобина лежит в пределах 70-80 г/л. При снижении уровня гемоглобина до критического значения необходимо осуществить переливание эритроцит содержащих сред, для ликвидации опасного уровня анемии (А.Ю. Лубнин, 1999; Н.И.Афонин, 2002; E.Martin, E.Hansen, K.Peter, 1987; R.Zander, !990; K.Messmer, 1991; A.Hoeft, 1994).

Таким образом, существующие кровезаменители не компенсируют одну из основных функций крови – доставку кислорода тканям, и это является ведущим фактором в развитии постгеморрагических осложнений и смертельных исходов, что обуславливает поиск других альтернативных решений проблемы.

Поэтому в последнее время проводятся интенсивные исследования по созданию комплексных, полифункциональных кровезаменителей, способных обратимо связать кислород и углекислый газ, т.е. с функцией переноса газов. Таковым является препарат ПФ, созданный на основе перфторорганических соединений с высокой растворимостью в них кислорода и других газов (Т.К.Путятина, 1992; Г.Р. Иваницкий с соавт., 1993; С.И. Воробьев и соавт., 1993).

В клинической практике особое место занимает использование кровезамещающих сред с газотранспортными свойствами, когда пострадавшему предпочтительней переливание кровезамещающего состава, а не донорской крови.
Компенсация перфтораном одной из основных функций крови - дос­тавки кислорода к тканям делает его весьма перспективным для применения при лечении гипоксии различного генеза,

Целью настоящего исследования явилось изучнеие влияние перфторана на газотранспортную функцию крови.


ля достижения цели исследования и решения поставленных задач проспективно было обследовано 160 родильниц, течение родов у которых осложнилось кровотечением. Отбор пациенток в группы обследования проводился по мере их поступления в Республиканский Клинический Перинатальный центр (г. Махачкала) за период с 2004 по 2006 гг. С соблюдением принципов рандомизации были сформированы 2 исследуемые группы. В основ­ной группе (n=110) выделены 2 группы сравнения. В первой (n=60) кровопотеря возмещалась препаратом перфторан, а также кристаллоидными (0,9% раствор натрия хлорида, трисоль, дисоль, ацесоль, 5% раствор глюкозы), коллоидными растворами (полиглюкин, реополиглюкин, 6-10% гидроксилированный крахмал) и препаратами крови. Во второй группе (n= 50) кровопотеря возмещалась только препаратом перфторан. В группе контроля (n=50) роженицам вво­дились коллоиды, кристаллоиды и све­жезамороженная плазма. Исследование проводилось на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА (заведующий кафедрой – член-корр. РАМН, профессор Н.С.-М. Омаров) на базе Республиканского Клинического Перинатального центра г. Махачкалы и в лабораториях ДНЦ РАМН (директор – член-корр. РАМН, профессор С.-М.А. Омаров).
Показатель объемного транспорта кислорода (ОТК), т.е. того количества кислорода, которое транспортируется к органам и тканям за определенный промежуток времени, является ключевым в общей оценке кислородного баланса организма. ОТК можно выразить через относительную величину – кислородный поток (КП) – объем кислорода, поступающего в организм с кровью за единицу времени. КП вычислялся по формуле.

КП=МОС х О2ст мл/мин ,

где МОС – минутный объем сердца,

МОС = УОС х пульс,

где УОС – ударный объем сердца,

УОС = 100 + 0,5хАДсист. – 0,6хАДдиаст – 0,6хвозраст (г),

О2ст – абсолютное объемное содержание кислорода в крови, мл/100мл.

Среднее АД рассчитывали по формуле Хикэма:



Кроме того, нами определялся индекс кислородного потока (ИКП) – кислородный поток, отнесенный к поверхности тела.

ИКП рассчитывали по формуле:

ИКП = КП / S, мл / м ,

где S – площадь поверхности тела, вычисляемая по формуле Дюбуа:

S = 167,2 х рост (см) х вес(кг)/10, м .

Работа выполнялась по оригинальной методике, предложенной проф. В.А. Бурлевым.

Для определения КОС и газов крови использовали капиллярную кровь из ногтевой фаланги пальца. Взятие крови производили в гепаринизированные капилляры, прилагаемые к прибору «Микроаструб» производства фирмы «Радиометр» (Дания).

Предварительная калибровка и наличие программы учета ошибок позволили с высокой точностью проводить этот вид исследований. Нами определялись следующие параметры:

– рН


– рСО2 – парциальное давление углекислого газа, мм рт. ст.,

– рО2 – парциальное давление кислорода, мм рт ст;

– НСО3 – содержание бикарбонатов плазмы, ммоль/л;

– ТСО2 – общее содержание углекислого газа в плазме, ммоль/л;

– ABE и SBE – дефицит оснований крови, ммоль/л;

– SBC – содержание стандартных бикарбонатов, ммоль/л;

– SAT – насыщение крови кислородом, % ;

– О2ст – абсолютное объемное содержание кислорода в данной порции крови, мл/100мл.

Определение гемоглобина проводили при помощи гемоглобинометра фирмы «Аmех»(Дания).
Обработка полученных данных проводилась на IBM PS/AT с помощью программного продукта Microsoft Excel с использо­ванием методов параметрической статистики. Методы дескрип­тивной статистики включали в себя оценку среднего арифмети­ческого, средней ошибки значения. Все полученные результаты подвергались статистической обработки с помощью стандарт­ных пакетов программ анализа «Биостат». Различие показателей оценивали с помощью «t»-критерия Стьюдента с использовани­ем арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на не­прерывность к сравниваемым долям. Две выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р<0,05. Проводился корреляционный, регрессивный и дискриминантный анализ по Фишеру. Оценка достоверности получен­ных результатов в группах осуществлялась с помощью критерия согласия и критерия различия.

Исследования проводились на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА (заведующий кафедрой – профессор Н.М. Омаров) на базе Республиканского Перинатального Центра г. Махачкалы и в лабораториях ДНЦ РАМН (директор – член-корр. РАМН, профессор С.М.-А. Омаров).

С целью решения поставленных в работе целей и задач проспективно было обследовано 160 родильниц, течение родов у которых осложнилось кровотечением. Все женщины находились на стационарном лечении и родоразрешились в Республиканском Перинатальном Центре г. Махачкалы за период с 2004 по 2006 гг.

В основной группе (n=110) выделены 2 группы сравнения. В I группе (n=60) кровопотеря возмещалась препаратом перфторан, а также кристаллоидным (0,9%) раствором натрия хлорида, трисоль, дисоль, ацесоль, 5% раствор глюкозы, коллоидными растворами (полиглюкин, реополиглюкин, 6-10% гидроксилированный крахмал) и препаратами крови.

Во II группе сравнения ()n=50

Роженицам вводились коллоиды, кристаллоиды и свежезамороженная плазма.

Все беременным выполнялся стандарт обследования беременных женщин с учетом нозологии, имеющейся патологии.

Диагноз устанавливался на основании комплексных общепринятых для данной патологии клинических и лабораторных критериев, данных УЗИ.

Срок беременности отсчитывался от 1 дня последней менструации, данных клинического и ультразвукового исследования в ранние сроки.

Возраст пациенток колебался в пределах от 17 до 41 года. Средний возраст пациенток составил 23,9+3,2 года в первой группе, 24,7+2,8 года во второй группе и 25,1+0,4 года в контрольной (различие по достоверности p>0,05). Большая часть беременных находилась в возрастном интервале от 20 до 30 лет: 33 (54,9%) в I группе, 29 (58%) во II группе и 28 (57%) в контроле.

Средняя масса тела беременных в обследованных группах составила 77,5+1,4 кг, 78,61+0,9 кг и 76,49+1,3 кг с индивидуальными колебаниями от 52 до 109 кг.

Средний рост составил 156,3+1,2 см, 163+0,8 см и 165, 4+ 0,3 см (от 142 до 176 см).

Процент женщин, занимающихся физическим трудом в I группе составил 73,3% (44), во II группе – 62% (31) и 80% (40) в контроле намного выше, чем умственным. Наибольшее число обследованных проживает в сельских районах Дагестана (65,4% из I группы, 64% - из II, 65% - из группы контроля).

При анализе уровня образованности выявлены следующие различия: 63,6% пациенток I группы, 77% II группы и 90% пациенток контрольной группы имели среднее и высшее образование.

Во всех обследованных группах преобладают домохозяйки (51,4%, 56% и 52% соответственно). Остальные сочетали домашний труд с работой в сельском хозяйстве и различных производствах, с торговлей на рынке, то есть нередко выполняли двойную нагрузку – и на работе и дома.

Достоверных различий в материально-бытовых условиях жизни обследованных беременных не выявлено.

Неудовлетворительные условия выявлены у 28 (30%) беременных I группы, 12 (24%) – II группы и 8 (16%) – контрольной группы.

Наличие частых стрессов в семейной жизни и на производстве отмечалось соответственно 26,4%, 30% и 16% обследованных беременных.

Что несомненно, неблагоприятно, в сочетании с условиями жизни, умственным и физическим перенапряжением, сказывается на течении беременности.

Средний возраст наступления менархе во всех группах составил 13-14 лет (13,6+0,4 года в I группе, 13,4+0,5 – во II группе сравнения и 13,4+0,6 – в контрольной).

Средний возраст начала половой жизни составил 20,8+0,3 года в I группе, 19,3+0,1 – во II группе сравнения и 21,6+0,3 – в контрольной.

Как видно из данных, наиболее частым осложнением гинекологического анамнеза был артифиц. аборт, воспалительные заболевания, патология шейки матки.

Гинекологические операции перенесли в прошлом 4 (3,6%) женщин из основной группы и 4% (2) – из группы сравнения и 96% (48) контрольной. Показаниями к операции явились внематочная беременность, киста яичника, поликистоз яичников.

Соотношение женщин, применявших и не применявших средства контрацепции составило 1:3. Из всех методов контрацепции и в основной и контрольной группах предпочтение отдавалось внутриматочной контрацепции (66,7% - в I группе, 70,6% - во II группе сравнения и 53% в контроле).

На втором месте по частоте применения стоят оральные контрацептивы, на третьем – ритмический метод.

Максимальное число беременностей в обследованных группах составляет 8 в основной и 9 в контроле.

Во всех группах преобладали повторнобеременные женщины с числом беременностей от 1 до 3 (80%, 78% и 72% соответственно).

Первые роды предстояли 33,2 (20) беременным I группы сравнения, 34% (17) II группы сравнения и 36% (18) – контрольной группы.

Наибольшее число родов составило 9 в основной группе и 8 в контроле.

В каждой из трех обследованных групп число родов от 1 до 3 составляет наибольший процент: 51,2%, 48% и 66%.

Как видно из рисунка, величина интергенетического интервала колеблется в основном от 2 до 3 лет: в I группе – 36,8%, во II группе – 30%, в контроле – 36%.

Интергенетический интервал в обследованных группах составил в среднем 2,9+0,47 года в I группе сравнения, 3,2+0,23 года – во II группе сравнения и 3,0+0,24 – в контрольной группе с индивидуальными колебаниями от 1 до 10 лет.

Проведенный анализ акушерского анамнеза позволил выявить следующие данные, приведенные в таблице 7.

Наиболее частым осложнение акушерского анамнеза у беременных из основной и контрольной групп явились анемии беременных, гестозы и невынашивание беременности.

Частота анемии беременных составила 28,8% в I группе сравнения, 30% - во II группе сравнения и 28% в контроле.

Течение предыдущих беременностей осложнилось гестозом у 27,4% обследованных I группы, 20% - II и 28% - в контроле. Невынашивание беременности отмечено у 27,5%, 24% и 18% пациенток соответственно.

Оперативному родоразрешению в прошлом были подвергнуты 11,2% 10% и 12% обследованных беременных. Показания к операциям в основном носили сочетанный характер: отягощенный акушерский и гинекологический анамнез в 4 наблюдениях, тазовое предлежание, рубец на матке – в 5 наблюдениях, тяжелый гестоз, в т.ч. преэклампсия – в 3 случаях, преждевременная отслойка плаценты в 6 наблюдениях, сужение таза – в 2 наблюдениях.

Исследуя экстрагенитальную патологию у беременных мы получили следующие данные.


Наиболее частой1 патологией во всех группах оказалась железодефицитная анемия, выявленная у 54,4% беременных I группы, 52% беременных II группы сравнения и 50% - контрольной группы.

Следует отметить, что у 28,8% беременных I группы, 30% - II группы сравнения и 28% беременных контрольной группы анемия развивалась и при предыдущей беременности. У трети обследованных нами беременных анемия имела прогрессирующий характер.

На втором по частоте месте стоит алиментарное ожирение (16,6%, 18% и 16% соответственно), что приводит к возрастанию частоты осложнений беременности, усугубляет фетоплацентарную недостаточность.

Частота заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и мочевыделительной системы в обследованных группах существенно не различаются.

Довольно высокий процент заболеваний ЖКТ, таких как хронический гастрит, хр. энтероколиты составили 25,6%, 28% и 22% соответственно, можно на наш взгляд объяснить особенностями питания в Дагестане, чрезмерное потребление экстрактивных веществ, несбалансированностью диеты по основным питательным веществам. С другой стороны, высокая частота поражения кишечника ведет к повреждению слизистой оболочки кишечника, обусловливает нарушение иммунной системы, развитию гипераллергических реакций организма, что неблагоприятно сказывается на течении беременности.

Наиболее частым осложнением настоящей беременности, во всех обследованных группах оказался гестоз – 24%, 20% и 18% соответственно. Тяжелые формы гестоза развились у 8,2%, 6% и 5% обследованных соответственно, что на наш взгляд, объясняет высокую частоту преждевременной отслойки плаценты у этих беременных – 6,4%, 6% и 8% соответственно.

У 30% беременных I группы течение беременности осложнилось угрозой прерывания. У 11,2%, 10% и 12% обследованных беременность протекала при наличии рубца на матке.

У 3,6%, 2% и 2% беременных в силу различных причин произощла антенатальная гибель плода.

Предлежание плаценты выявлено в 8,2% наблюдений в I группе, в 4% - во II группе сравнения и в 6% - в контроле.

Частота неправильных положений плода, многоплодие, много- и маловодие, крупный плод и ЗВРП в обследованных группах существенно не различались.

Полученные результаты свидетельствуют о наличии достаточного резерва для оптимизации, ведении беременности и родов, необходимости адекватной догестационной подготовки.


Скачать 156.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3




База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2022
обратиться к администрации

    Главная страница