Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных и пути его профилактики. 14. 01. 06 психиатрия

БЕРСЕНЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

доктора медицинских наук

Москва -2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Цыганков Борис Дмитриевич
Официальные оппоненты:

Харитонова Наталья Константиновна доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Минздрава России, руководитель отделения судебно-психатрических экспертиз в гражданском процессе),

Калинин Владимир Вениаминович доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Московский НИИ Психиатрии Минздрава России», руководитель отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии),

Хамитов Рустем Радикович доктор медицинских наук (ФКУ «Казанская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением Минздрава России», главный врач).

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Минобрнауки России».

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И. Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « ____» ________________ 2013г.

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Уммурайзат Хизриевна Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Агрессивное поведение – это сложный феномен, который имеет множество различных аспектов, таких как объекты агрессии, выраженность агрессии, частота возникновения, причины и последствия агрессивного поведения и др. (Барденштейн Л.М., 2005; Цыганков Б.Д. и др., 2006; Steinert T, Woelfle M, Gebhardt RP, 2000; Steinert T., 2002).

Концепция агрессивного поведения человека до настоящего времени остается мало разработанной. Этим объясняется большое количество раз­нообразных подходов к ее изучению.

Одной из основных задач экспериментального изучения является разработка адекватных моделей агрессивного поведения с целью создания способов его коррекции с помощью психотропных средств (Вальдман А.В., 1984; Барденштейн Л.М., 2005).

Изучение агрессивного поведения в клиническом аспекте ставит це­лый ряд вопросов. Один из них: насколько проявления агрессивного пове­дения связаны с социальными факторами? Второй вопрос: являются ли проявления агрессивности генетически детерминированными или же это результат других причин? Если это так, то каких именно? Третий вопрос: какие именно психологические и психопатологические механизмы лежат в основе агрессивного поведения, и каким образом, зная эти механизмы, можно контролировать и ограничивать проявления агрессии (Харитонова Н.К., Васянина В.И., 2004)?

Внутрибольничное агрессивное поведение психически больных всегда являлось одной из наиболее значимых проблем в психиатрии (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000; Fischer 1994). Нападения со стороны пациентов психиатрических стационаров, отмечающиеся как в нашей стране, так и за рубежом, приводят к трудовым потерям, снижению эффективности лечения, повышению экономических затрат (Дмитриева Т.Б., Шостакович Б. В., 2000; 3омер М., 1994; Кирдин П.В., 2001; Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2001; Flannery et al, 1994; Bensley et al., 1997, Morrison 1998; Owen et al. 1998; Davies 2001;Needham et al. 2004).

В результате многочисленных исследований, было доказано, что агрессивное поведение стационарных больных определяется в основном проявлениями психических расстройств как с продуктивной, так и с негативной симптоматикой (Шостакович Б.В., Горинов В.В. с соавт.., 2000; Мохонько А.Р., Щукина Е.Я., 2001; Кондратьев Ф.В., Осколкова С.Н., Василевский В.Г., 2002; Miller R, Zadolinnyi K, Hafner R, 1993; Mammen O, Kolko D, Pilkonis P, 2002).

В то же время, данный вывод не однозначен, по мнению ряда авторов, внутрибольничная агрессия может обусловливаться организационно-медицинскими, провоцирующими факторами, личностью больных (Chou K.R. et al. 2002; Johnson M.E., 2004), однако единого мнения исследователей по данному вопросу не существует.

Агрессия в психиатрических стационарах может в общем случае рассматриваться как взаимодействие индивида с внешней средой, в которой он находится. Таким образом, как особенности индивида, так и особенности его окружения могут вносить свой вклад в уравнение, содержащее факторы риска возникновения агрессии (Flannery R.B., Hanson M.A., 1994; Dolan M, Doyle M., 2000; Doyle M. & Dolan M., 2002; McNiel DE, Binder RL, 1991; McNiel DE, Binder RL, 1995; Soliman A.E.D. & Reza H, 2001). Для некоторых пациентов риск возникновения агрессивного поведения настолько низок, что они будут оставаться пассивными и послушными при любых даже самых неблагоприятных обстоятельствах. Для других пациентов риск настолько велик, что любые обстоятельства с высокой вероятностью вызовут агрессивную реакцию. Большинство пациентов находится между этими двумя крайностями, и определение для них степени риска и изменение окружения или плана лечения может сыграть основную роль в снижении риска возникновения агрессивного поведения (Monahan J, Steadman H, 2001).

Существуют значительные трудности в прогнозировании агрессивного поведения у психически больных, что может быть связано с отсутствием соответствующих инструментов для проведения оценки (Monahan 1984, McNiel & Binder 1994, Rabinowitz & Garelik-Wyler 1999, Soliman & Reza 2001). Отсутствие единого мнения в отношении рисков формирования агрессии, ее предикторов и механизмов реализации, являются причиной создания многочисленных, но разноплановых методов прогнозирования и профилактики внутрибольничной агрессии (Benjaminsen S., Gøtzche-Larsen K., Norrie B., et al, 1996; Харитонова Н.К., Королева Е.В., Наумович А.О., 1998), которые до настоящего времени остаются не достаточно эффективными.

Таким образом, существует большое количество прогностических факторов агрессивного поведения у психиатрических пациентов, однако до сих пор не разработаны четкие критерии и шкалы оценки, а также отмечаются значительные расхождения по прогностической значимости выделенных факторов у различных авторов. Всё вышеизложенное предопределяет значительную актуальность исследуемой проблемы.

1. 
   Выявить распространенность агрессивного поведения у стационарных больных, выделить формы психических заболеваний, при которых агрессия проявляется наиболее часто, сформировать из них основные и контрольные группы обследования.
   
2. 
   Определить, на основе сравнительного анализа в основных и контрольных группах клинико-психопатологические характеристики психических расстройств, и выделить психопатологические детерминанты агрессивного поведения.
   
3. 
   На основе психологического анализа выявить факторы, стимулирующие и сдерживающие агрессивное поведение в основных и контрольных группах больных и путем корреляционного анализа установить взаимосвязи между выявленными факторами и клиническими проявлениями психических расстройств.
   
4. 
   Установить степень и характер влияния социальных факторов на формирование агрессивности и агрессивного поведения в зависимости от формы психической патологии.
   
5. 
   На основе выявленных клинико-психопатологических, психологических и социальных детерминант определить основные механизмы агрессивного поведения в зависимости от формы психической патологии.
   
6. 
   Определить организационно-медицинские факторы, влияющие на внутрибольничную агрессию и, разработать систему мер, направленную на предупреждение внутрибольничной агрессии, включающую способ оценки вероятности агрессии психически больных.
   

Выявленные организационно-медицинские факторы, влияющие на внутрибольничную агрессию, позволят врачам–психиатрам оптимизировать осуществление контроля агрессии психически больных. Разработанный новый способ оценки вероятности агрессивного поведения, дающий возможность прогнозирования агрессии, позволит осуществлять постоянный индивидуальный и групповой контроль динамики степени риска внутрибольничной агрессии, что даст возможность в существенной мере предотвращать агрессию больных. Разработанная система комплексной профилактики внутрибольничной агрессии, позволит снизить частоту агрессии в стационарах, повысить качество оказания психиатрической помощи, сократить трудовые потери, вследствие агрессии и экономические затраты на содержание больных в стационарах.

1. 
   Внутрибольничная агрессия, при существенном влиянии на нее комплекса клинических, личностных, социальных, психотравмирующих, организационно-медицинских факторов, в наибольшей степени обусловливается актуальным психическим статусом больного, который определяет в существенной мере не только ее реализацию, но и форму, выраженность и характер проявления.
   
2. 
   Роль психологических и социальных параметров в формировании агрессии неоднозначна, в зависимости от формы психической патологии, клинической картины заболевания, степени сохранности личности, они могут выступать в качестве практически нейтральных, формирующих, патопластических, патокинетических, пусковых и тормозящих агрессию факторов.
   
3. 
   Механизмы агрессии психически больных характеризуются многообразием, при этом основу любого механизма определяет баланс между психопатологическим и личностным компонентом. При доминировании психопатологического компонента механизмы агрессии обусловливаются актуализацией синдромообразующих составляющих. При доминировании личностного компонента механизмы агрессии определяются в большей степени ситуационно обусловленным и стереотипным личностным реагированием.
   
4. 
   Оценку вероятности агрессии психически больных целесообразно осуществлять на основе шкалы, в которой группы клинико-психопатологических, личностных и социальных факторов, влияющих на агрессивное поведение, ранжированы по степени их «патогенности» в отношении агрессивного поведения с учетов весового значения каждого фактора с последующим расчетом результирующего коэффициента.
   

Исходя из поставленной цели, проводившееся работа предполагала поэтапное исследование, при котором необходимость реализации каждой последующей стадии логично вытекает из результатов, полученных на предыдущем этапе.

Первый этап исследования заключался в формировании объекта исследования. На этом этапе было проведено клинико-эпидемиологическое и клинико-психопатологическое исследование, позволившее: установить распространенность агрессивного поведения среди стационарных больных; выявить те формы психических расстройств, при которых наиболее часто совершаются агрессивные действия и выделить клинические группы обследования в зависимости от формы психической патологии. На этом же этапе были сформированы контрольные группы, состоящие из больных с теми же формами психических расстройств, что и в основных группах, но не проявлявших агрессии в прошлом и за период лечения в стационаре.

Содержание второго этапа исследования заключалось в установлении на основе клинико-психопатологического обследования и сравнительного анализа актуального психического статуса в основных и контрольных группах взаимосвязей между актуальным психическим статусом и наличием агрессивного поведения пациентов стационара. На этом же этапе были прослежены взаимосвязи между актуальным психическим статусом, формой, характером и степенью проявления агрессии. Результатом второго этапа исследования явилось установление клинических детерминант агрессивного поведения стационарных больных.

На третьем этапе исследования было проведен сравнительный психологический и социологический анализ больных основных и контрольных групп, в результате чего были установлены психологические и социальные детерминанты формирования агрессивности, а также предикторы ее формирования.

На четвертом этапе были прослежены механизмы формирования агрессивного поведения больных стационара, в зависимости от формы психической патологии и преобладающих в клинической картине симптомов и синдромов психического расстройства, психологических особенностей и социальных характеристик психически больных и определены организационно-медицинские факторы, влияющие на внутрибольничную агрессию

На заключительном этапе была разработана система мер, направленных на предупреждение внутрибольничной агрессии, включающая способ оценки вероятности агрессивного поведения психически больных

Инструменты и методы исследования

Основным инструментом исследования явилась специально разработанная карта обследования агрессивных больных, включающая в себя общие социально-демографические сведения о больном, анамнестические данные, содержащие сведения о перенесенных экзогенно-органических, психотравмирующих вредностях, особенностях и характере воспитания больного, формах и особенностях его поведения. Указанная карта также содержит клинические данные, включающие сведения о психопатологических проявлениях до момента исследования в стационаре, клинико-динамическую характеристику психического состояния в стационаре и сведения о микросоциальных условиях в которых проживает больной.

Основными методами исследования являлись: клинико-эпидемиологический, клинико-психопатологический, метод ретроспективного анализа, патопсихологический, социологический и математико-статистический.

В процессе статистической обработки материалов были использованы:

- построение таблиц сопряженности и вычислением χ2 для сравнения клинических характеристик основных и контрольных групп;

- непараметрический анализ для двух независимых выборок – U-тест по методу Манна – Уитни для оценки достоверности различий между основной и контрольной группами по параметрам: выраженность агрессивности и выраженность свойств личности, «тормозящих агрессию»;

- корреляционный анализ по методам Пирсона, Кендалла, Спирмена для определения взаимосвязей между параметрами психический статус – тяжесть агрессии, психический статус – выраженность агрессивности, социальные факторы – выраженность агрессивности и др.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ «SPSS1-17»

Сплошным методом первично было обследовано 1730 больных, мужского и женского пола в возрасте от 20 до 60 лет, находившихся на стационарном лечении в течение 2007-2008 гг. в Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице и Владимирской областной психиатрической больнице. В результате было отобрано 658 больных с теми или иными проявлениями агрессии. Для сравнительного анализа были сформированы четыре контрольные группы. В эти группы вошли больные, у которых какие-либо проявления агрессии в анамнезе и на момент госпитализации не выявлялись. С целью достоверности результатов сравнительного анализа они формировались по принципу соответствия основным группам по формам психической патологии и составили 200 больных.

Таблица 1

Наиболее распространенными формами психических расстройств, встречающихся среди больных с агрессивным поведением, являются психические расстройства, относящиеся по МКБ-10 к рубрикам F00 - F09 «Органические, включая симптоматические психические расстройства» (164,2 на 1 тыс. стационарных больных), несколько реже встречаются расстройства личности и поведения (F60 – F69), составляющие 99,4 человек на 1 тыс. больных. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20 – F29) встречаются с частотой 84,4 человек на 1 тыс. больных, а аффективные расстройства (F30 – F39) – с частотой 52,6 человек на 1 тыс. больных. Полученные результаты не противоречат данным предыдущих исследователей, указывавших, что агрессивные формы поведения в наибольшей степени характерны для больных личностными и органическими психическими расстройствами.

В результате отбора материала были сформированы четыре основные клинические группы для дальнейшего исследования. Первую группу составили 272 больных (41,34%) с органическими психическими расстройствами. Вторую группу – 160 человек (24,32%) с расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, третью группу – 139 больных (21,12%) параноидной шизофренией и четвертую – 87 больных (13,22%) с аффективными (депрессивными) расстройствами. Контрольные группы составили по 50 больных с теми же формами психических расстройств, без проявлений агрессии.

Как показали результаты наблюдений, в основной группе больных с органическим поражением головного мозга, независимо от формулировки диагноза, решающее значение в диагностике заболевания имеют выраженные признаки психоорганического синдрома. Кроме того, при всех формах данной патологии наблюдается сложная клиническая картина, обусловленная аффективными и невротическими наслоениями. Таким образом, разделение больных на группы с личностными или другими нарушениями вследствие органического поражения головного мозга представляется достаточно условным, и, в ряде случаев, определяется скорее необходимостью соответствовать требованиями МКБ-10, предъявляемыми к диагностике психических расстройств, нежели этиопатогенетическими и клиническими характеристиками заболевания.

Наличие агрессивности на момент обследования определяется, как и в других рассмотренных ниже группах, в основном, актуальным психическим статусом, связанным с проявлениями личностных особенностей, бредовой настроенностью, пароксизмальными состояниями с дисфориями, аффективным возбуждением. На основании сказанного выделено четыре варианта актуального статуса: личностный, пароксизмальный, бредовой, аффективный.

Наибольший процент составили больные с преобладающими в клинической картине личностными расстройствами (158 наблюдений, 58,09%). Вторыми по частоте встречаемости оказались аффективные расстройства, составившие 22,43% (61 наблюдение). Больные с актуальными пароксизмальными нарушениями составили 10,29% наблюдений (28 человек), больные с бредовым синдромом - (25 наблюдений, 9,19%).

В контрольной, так же, как и в основной группе, выделено четыре варианта актуального психического статуса. Большинство (22 наблюдения, 44,00%) составляют больные, у которых актуальный психический статус определяется бредовым синдромом. В 15 случаях (30,00% наблюдений) - преобладающими в клинической картине являются аффективные расстройства. В 9 случаях (18,00%) актуальный статус определяется преимущественно интеллектуально-мнестическими нарушениями и в 4 наблюдениях (8,00% случаев) – личностной патологией.

Обследование основной группы больных с расстройствами личности показало, что в период госпитализации лишь в редких случаях можно говорить о полной компенсации психических расстройств. Наибольший процент составляют больные в состоянии декомпенсации (91 наблюдение, 52,91%) и субкомпенсации (69 наблюдений, 40,12%).

Практически у всех больных с агрессивным поведением, в актуальном психическом статусе преобладают аффективные расстройства в большей или меньшей степени выраженности. Наиболее часто (38,12%) отмечаются дисфорические состояния. Реже - дистимические состояния (24,38%). Синдромы астено-ипохондрического (20,00%) и циклотимического (17,50%) характера отмечаются реже.

В контрольной группе актуальный психический статус в большинстве случаев, независимо от формы личностной патологии, характеризуется состоянием компенсации (50,00%), в 40,00% наблюдений – состоянием субкомпенсации и в 5 наблюдениях (10,00%) – декомпенсации (табл.2).