Юрий Анатольевич Александровский. Пограничные психические расстройства


Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства).37



страница15/38
Дата12.05.2016
Размер7.88 Mb.
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   38

Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства).37


В предыдущих разделах уже отмечалось, что в процессе индивидуального развития под влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и другие воздействия. Это способствует адаптации к окружающему и поддержанию межличностных контактов. Однако уже давно описывались различные варианты дисгармонии устойчивых характерологических черт, определяющих стиль жизни и способы отношения человека к себе и другим, которые препятствуют выработке социальной адаптации. Целенаправленное клиническое изучение таких состояний началось с периода оформления психиатрии как раздела медицинской науки — с конца XVIII в.

Основатель французской психиатрической школы Филипп Пинель в своем труде «Врачебно-философское начертание душевных болезней», первое издание которого было опубликовано в 1801 г., писал, что он был «немало удивлен, когда среди душевно больных видел тех, у кого были повреждены одни страсти», у них не было бреда, галлюцинаций или слабоумия, но их поведение зависело от чувств. Через несколько лет американский психиатр Бенджамен Раш примерно в таких же выражениях описал людей с измененным, искаженным характером.

Английская психиатрическая традиция связывает выделение психопатических личностей из массы душевно больных с именами Причарда, описавшего «Моральное помешательство» в 1835 г., и Модсли, опубликовавшем в 1876 г. книгу о «Душевно-болезненном темпераменте».

Клиническое изучение личностных характерологических расстройств в России началось после судебной реформы 1864 г., когда появление суда присяжных, гласности и состязательности судопроизводства привели к необходимости тщательного обследования личности обвиняемого. Появилась судебно-психиатрическая экспертиза, которую проводили по наиболее сложным и вызывавшим общественный резонанс уголовным делам ведущие российские психиатры И.М. Балинский, В.Х. Кандинский, О. Чечотт, С.С. Корсаков. В этих экспертизах впервые был применен термин «психопатия» для характеристики таких отклонений психики, при которых преимущественно проявляются извращения, патология характера, влияющие на поведение пациента и отражающиеся в его поступках, с отсутствием грубых психических нарушений. Понятие «психопатия» благодаря газетным отчетам о громких судебных процессах стало весьма распространенным и встречается в очерках Н.А. Лескова, рассказах А.П. Чехова, относящихся к 80—90-м годам XIX в.

В 90-е годы учение о психопатиях широко развивалось и в Германии, где сначала была опубликована монография Кюллера о психопатических личностях, а затем глава о психопатиях вошла в 4-е издание «Руководства по психиатрии» Крепелина.

В последующем наиболее полно изучался вопрос о патологии характера в России (работы С.А. Суханова, П.Б. Ганнушкина, Е.К. Краснушкина, В.М. Мясищева) и в Германии (Э. Кречмер, Э. Кан, Курт Шнейдер, Карл Леонгард). В англоязычных странах учение о психопатиях развивали Б. Карпмен, Д. Гендерсон, К. МакКорд, Х. Клекли и др.

К настоящему времени общепризнанной является точка зрения о том, что термин «психопатия» утратил свое клиническое содержание, он во многом превратился в бранную кличку и не отражает сущности страдания. Поэтому еще в 1952 г. Курт Шнейдер предложил найти этому термину надлежащую замену. Такого рода новый термин был предложен в Американской классификации психических болезней DSM-III в середине 70-х годов и в опубликованной примерно тогда же Международной классификации болезней 9-го пересмотра как «Расстройство личности». Современные классификации психических расстройств, в том числе МКБ-10, обозначают психопатии именно таким термином.

Приводимое в МКБ-10 определение расстройств личности (психопатий) по существу соответствует принятому в нашей стране и с различными модификациями отражает классическую триаду П.Б. Ганнушкина, который подчеркивал стойкость характерологических изменений на протяжении жизни, их тотальность с охватом всех основных сфер психики и нарушения социальной адаптации. МКБ-10 дает следующую дефиницию специфических расстройств зрелой личности. Это «тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Личностные расстройства возникают в позднем детстве или подростковом возрасте и продолжаются в периоде зрелости».

Аналогичное определение дает Американская классификация психических расстройств DSM-IV: «Длительно существующие, глубокие и стойкие расстройства характера, дезадаптивные модели поведения, затрагивающие различные сферы психической деятельности».

Диагностика расстройств личности основывается на комплексе признаков, которые прослеживаются у пациента в течение длительного времени, практически с детства, без значительных изменений. Прежде всего это затруднения в самых разнообразных областях жизни человека, трудностях в обучении, обусловленных не столько недостатками познавательных способностей, сколько неспособностью проявить упорство и волю при овладении учебным материалом или профессией, переключением интересов, увлечений, невозможностью достичь поставленной цели. Тоже относится и к иным обстоятельствам, требующим выдержки, спокойствия и собранности. При этом такой субъект зачастую ставит перед собой нереальные и недостижимые цели, потерпев фиаско, становится убежденным в том, что все и вся чинят ему препятствия, мешают в жизни. Он становится злобным и угрюмым мизантропом. Его поведение может быть направлено против мнимых обидчиков, общества в целом. При этом он не считается с моралью и законами. Такой стиль поведения становится главным, личность не сопротивляется нарушенному поведению. Проявляются эгосинтонность, когда имеющиеся нарушения поведения оказываются главной отличительной чертой данного субъекта и он не чувствует неправильности своих действий и модуса поведения. Таким людям свойственна особая ригидность, упрямство, невозможность перестроить поведение при изменении внешних обстоятельств. Одним из важных симптомов является эгоцентризм с неспособностью к сопереживанию, сочувствию другим. Хотя каких-либо формальных расстройств мышления у них нет, логика таких субъектов отличается крайней аффективностью, они не могут отсрочить удовлетворение своих желаний, умозаключения отличаются кататимностью, что свидетельствует о незрелости психики.

Очевидно, что если характеры здоровых, психически полноценных людей различаются весьма значительно, то патологические характеры тем более должны быть неодинаковыми. Поэтому диагностические признаки в каждом из вариантов расстройств личности дополняются иными, свойственными данному типу расстройствами.

Распространенность расстройств личности. Поскольку расстройства личности — суть нарушения характера, чрезмерно выраженные и односторонние изменения характерологических черт, их истинная распространенность в населении выявляется без необходимой точности. Очевидно, что обращение за медицинской помощью таких лиц происходит лишь в случаях изменения психического состояния или в связи с решением различных экспертных вопросов: военно-врачебной или судебно-психиатрической экспертизы. Между тем этот вопрос представляется достаточно важным, и соответствующие исследования проводятся в различных странах.

Многие исследователи говорят о большом разбросе статистических данных о распространенности расстройств личности — от 5 до 20—50 на 1000 населения. Весьма подробный обзор работ, посвященных этой проблеме во многих странах, приводят G. de Girolano, I.H. Reich (1995). Согласно их данным, распространенность расстройств личности при популяционных исследованиях колеблется в диапазоне от 0,1 % (Тайвань — Lin et al., 1989) до 13,5 % (США — Zimmerman, Coryel, 1988). Они отмечают, что складывается впечатление о меньшей распространенности расстройств личности в развивающихся странах. Однако такая зависимость может отражать различную методику обследования и с нашей точки зрения меньшую обеспеченность психиатрической помощью в этих странах.

Neugebauer и соавт. (1988), сравнив данные 20 работ, проведенных в Европе и Северной Америке, нашли, что средняя величина распространенности расстройств личности составляет 7 %. Аналогичный обзор латиноамериканских исследований дает среднее число — 4,7 % населения обнаруживают расстройства личности (Levav, 1989).

Исследования, проводимые в Советском Союзе и России, показывают примерно такие же цифры (Гражинский А.В., 1974; Агаларзаде А.З., 1976). При этом А.В. Гражинский, исследуя возрастную группу детей и подростков до 18 лет, нашел, что болезненность расстройствами личности у лиц мужского пола примерно в 4 раза выше, чем у лиц женского пола (22,3 на 10 000 против 5,6 на 10 000). Самыми распространенными оказались возбудимые личности — 17 % от всех лиц с диагнозом «психопатия». Реже всего встречалось ананкастное расстройство личности — 0,5 % от лиц с этим диагнозом. По данным А.З. Агаларзаде, выявляемость расстройств личности в возрастной группе старше 50 лет в 4 раза меньше, чем в более ранних возрастных группах.

Число пациентов с расстройствами личности чрезвычайно высоко среди осужденных к лишению свободы и достигает в Англии 25—30 % (Bluglass R., Bowden R., 1990) и 30—42 % в Азербайджане (Агаларзаде А.З., 1990).

Среди обратившихся за медицинской помощью за один день в 1986 г. в США во всех психиатрических больницах было 3893 пациента с расстройствами личности, или 2,4 % от всех госпитализированных. Амбулаторное лечение в этот день получали 5,9 % таких больных от общего числа лечившихся (Shea et al., 1990). А.С. Киселев и З.Г. Сочнева (1988) отмечают, что кривая госпитализаций при расстройствах личности резко снижается по мере старения пациентов, что подтверждают, с одной стороны, представления ряда исследователей о «депсихопатизации» с течением времени таких лиц (Семке В.Я., 1965, и др.), с другой — об относительно более частых их госпитализациях по различным социально-экспертным показаниям, поскольку последние свойственны более молодым возрастным группам (военно- и судебно-психиатрические экспертизы). Так, при анализе группы лиц, состоящих под наблюдением одного из психоневрологических диспансеров Москвы в 1982 г., т.е. до массового снятия больных с диспансерного учета, произошедшего в конце 80-х годов, было установлено, что пациентов с диагнозом «психопатия» в этом ПНД состояло 15 % от учтенного контингента. При этом в основном это были мужчины, уволенные из армии или признанные негодными к военной службе в связи с психопатическими проявлениями (Шостакович Б.В., Зинченко И.А., Таранда З.П., 1982).

В целом, учитывая данные приведенной медицинской статистики, можно с достаточной долей уверенности утверждать, что около 5—10 % населения в мире обнаруживают признаки расстройств личности. Эти показатели сопоставимы с данными о распространенности умственной отсталости (3—5 %) и в несколько раз выше, чем распространенности шизофрении (1 %). Подобное сравнение дает дополнительные основания относиться к усредненным сведениям о распространенности расстройств личности с доверием, поскольку очевидно, что более легкие, пограничные психические расстройства, лежащие в плоскости личностной патологии, характерологических нарушений, должны a priori встречаться чаще, чем глубокие, а тем более психотические.

Происхождение расстройств личности. Споры о происхождении расстройств личности не утихают со времени выделения этой аномалии психики. Выделяются три основные направления в учении об их этиологии.

Первое направление сводится к представлениям о расстройствах личности как о наследуемом или врожденном состоянии, возникающем в результате действия различных вредностей во внутриутробном периоде («повреждение зачатка»). Представители данного направления видят подтверждение этой позиции в появлении характерологической патологии с детства, их малой изменчивости в течении жизни, сходстве характерологических особенностей детей и родителей, проявлениях инфантильности мышления в качестве признаков недоразвития психики. Подтверждение этой точки зрения содержится также в ряде патобиологических исследований при расстройствах личности, выявляющих особенности биоэлектрической активности мозга, наличие микроневрологической симптоматики, изменений нейровегетативного тонуса и прочее. В последние годы появились данные компьютерной томографии мозга при расстройствах личности, которые свидетельствуют об изменении мозговых структур. Методом позитронной томографии получены сведения об изменениях кровотока в мозге при различных типах характера здоровых людей. У интравертированных личностей выявлено увеличение церебрального кровотока во фронтальных долях и гипоталамусе. Усиление кровотока в передних цингулярных извилинах височных долей и заднем таламусе отмечено у экстравертированных личностей. Высказывается предположение, что интраверсия связана с усилением активности фронтальных областей, а также о том, что индивидуальные различия интравертов и экстравертов обусловлены различиями в функционировании фронто-стриато-таламических кругах (Johnson D.L. et al., 1999). Психофизиологические исследования центрального взаимодействия (Иващенко О.И., Огарок Е.М. и др., 1996; Иващенко О.И., Шостакович Б.В., 1998) показали, что при расстройствах личности выявляется более высокая, чем у здоровых, корковая активация; кроме того, у личностей возбудимого типа отмечается преобладание активности правого полушария. Сопоставление нейрофизиологических и психометрических исследований позволяет авторам подтвердить концепцию Г. Айзенка о низкой фрустрационной устойчивости у субъектов с расстройствами личности.

Большое место в современном обосновании врожденного происхождения расстройств личности имеют нейрохимические исследования обмена нейромедиаторов, которые контролируются наследственными механизмами, показавшие изменения функционирования отдельных ферментативных систем при расстройствах личности (Дмитриева Т.Б., 1990).

Второе направление объясняет происхождение патологии характера неблагоприятными условиями внешней (преимущественно микросоциальной) среды. К таким повреждающим факторам относят неблагоприятные условия воспитания в детстве в результате потери родителей или воспитания в неполной семье, с родителями, не уделяющими внимания детям, больными алкоголизмом, асоциальными личностями, имеющими неверные педагогически-дидактические установки. Подтверждением этой точки зрения является большое число исследований, показавших роль отрицательных средовых факторов социальной среды на формирование характера человека, в том числе, естественно, и патологического. Кроме того, имеются данные об относительно более позднем появлении патологических черт характера в условиях неблагоприятного воспитания и возможность их сглаживания в случае устранения этих неудачных ситуаций. Таким образом, расстройства личности рассматриваются как нажитая, приобретенная в течение жизни патология характера.

Отечественная психиатрическая традиция, восходящая к исследованиям О.В. Кербикова и его учеников, принимает компромиссную точку зрения, при которой признается возможным оба типа возникновения расстройств личности. Первый тип О.В. Кербиков обозначил как ядерную психопатию — конституционально обусловленное расстройство, второй — как краевую, приобретенную психопатию как результат внешних психосоциальных воздействий. В качестве варианта нажитой психопатии им выделялась также органическая психопатия как следствие изменений характера в результате разного рода внемозговых вредностей, действовавших на пациента в детстве. Г.Е. Сухарева в этой связи высказывала мысль о том, что внешние, средовые воздействия являются факторами, выявляющими врожденную предрасположенность развития патологического характера.

В последних своих работах О.В. Кербиков высказывал мысль о том, что в зрелом возрасте бывает весьма затруднительно определить причину, вызвавшую расстройство личности, поскольку клинические варианты этих разных по происхождению вариантов тождественны.

Надо отметить, что в последние годы чаша весов в отношении этиологии расстройств личности благодаря распространению современных методов патобиологических исследований все больше перемещается в сторону конституциональной теории. Вместе с тем остается немало авторов, которые считают, что расстройства личности есть следствие психосоциальных воздействий.

Классификация расстройств личности (психопатий). Деление расстройств личности на отдельные формы (типы) предпринималось с самого начала выделения этой формы психической патологии. Однако оно остается спорным до наших дней, поскольку не существует общепринятой классификации бесчисленных типов характеpa и соответственно аномальных характерологических вариантов. Предлагались классификации, основанные преимущественно на социально-оценочных критериях (Ленц А.К., 1927; Kuller, 1899; Kraepelin, 1904—1915), на клинических особенностях личностных расстройств (Попов Е.А., 1959; Schneider K., 1923; Henderson D., 1944; Cleckly H., 1959; Leonhard K., 1961), а также смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических характеров (Ганнушкин П.Б., 1933; Карпмен Б., 1934). Предпринимались попытки делить психопатических личностей в соответствии с принципами учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности (Случевский И.Ф., 1955; Портнов А.А., Федотов Д.Д., 1956; Кербиков О.В., Фелинская Н.И., 1965).

Современные классификации исходят из представлений об основном расстройстве при патологических проявлениях характера, которыми являются изменения деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения при расстройствах личности первичны, все остальные особенности психики у них связаны с нарушениями эмоциональных и волевых проявлений.

Такие «вторичные» особенности психики отмечаются в сфере мышления. Большинству психопатических личностей, независимо от конкретных особенностей характера, свойственны своеобразные извращения мыслительной деятельности, несмотря на формальную сохранность интеллекта, в виде недостатков прогнозирования своих действий, отсутствия опоры на собственный опыт. У одних пациентов эти изменения проявляются в виде крайней негибкости умозаключений, односторонности выводов, непереубедимости суждений, у других — в поспешности и легковесности суждений, легкости и непродуманности принимаемых решений. Для многих характерны аффективная логика, кататимность мышления, особенно проявляющаяся в условиях стрессовых ситуаций. Такого рода нарушения дали основание Э. Блейлеру еще в 1915 г. говорить об «Относительном слабоумии психопатов», Н.А. Дубинину (1939) — о парциальном их слабоумии.

Нарушения прогностической функции при расстройствах личности были специально исследованы В.В. Гульданом (1975), который показал, что заметные изменения способности к предвидению событий не зависят от глубины характерологических расстройств, но более выражены у истерических и возбудимых личностей, хотя заметны и при иных формах психопатий. Отсутствие способности опираться на собственный, зачастую печальный, опыт как свойство мыслительных отклонений подчеркивали многие исследователи психопатий психоаналитического направления (Karpman В., 1934; Schmideberg M., 1952; Cleckly H., 1959, и др.). Ими даже предложен термин «Luck of control» — «утрата контроля» (над собственной деятельностью) в качестве основной характеристики проявлений психопатий — расстройств личности.

В ряде случаев имеет место преобладание волевых расстройств с неустойчивостью интересов и привязанностей, сменой увлечений и занятий, в других — с односторонностью и необычностью пристрастий. Эмоциональные проявления характеризуются противоположной энергетической направленностью: в одних случаях — это активные, стеничные эмоции, в других — их энергетический заряд снижен, эмоции пассивны, они постоянно астеничны. Такое деление эмоций человека в зависимости от их силы на два полюса предложил еще в XVIII в. великий немецкий философ Иммануил Кант.

Разделение патологических личностей на две обширные группы в 20-х годах предпринял Э. Кречмер, который полагал, что существуют два основных конституциональных типа телосложения людей. Каждому из них свойственны определенные черты характера. Двучленное деление всего разнообразия человеческих характеров оказалось обедненным и, несмотря на реальность выделяемых им по энергетическим свойствам групп астеников — шизотимиков и пикников — циклотимиков, более практически полезными оказались другие, более расчлененные классификации личностных расстройств.

Следует отметить, что в 1971 г. в своей докторской диссертации Б.В. Шостакович предложил делить психопатических личностей на три большие группы: с преимущественными нарушениями в сфере мышления (шизоидные и паранойяльные личности); с преимущественно эмоциональными расстройствами (возбудимые, эпилептоидные и истерические личности); с преимущественно волевыми нарушениями (неустойчивые, астенические и психастенические личности). Примерно такое же деление ныне предлагает американская классификация DSM-IV (1994), в которой выделяются три кластера расстройств личности: кластер А — с проявлениями эксцентричности, странные личности (шизоидные, параноидные и шизотипические личности); кластер В — с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности (эмоционально неустойчивые, пограничные, диссоциальные, истерические и нарциссические личности); кластер С — с проявлениями тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивно-компульсивные и зависимые личности).

В соответствии с традициями отечественных авторов можно выделить следующие типы расстройств личности: возбудимые, истерические, паранойяльные, шизоидные и тормозимые, включающие астенических и психастенических личностей. Такое деление почти полностью совпадает с типологией расстройств личности, предлагаемой МКБ-10.

Характеризуя отдельные типы патологических личностей, можно говорить о структуре психопатий как совокупности всех свойств личности, объединенных между собой теми или иными патохарактерологическими и конституционно-генетическими связями. Структура психопатии (основной психопатический синдром) может быть простой и сложной.

При простой психопатической структуре проявления расстройств личности не выходят за пределы облигатных, постоянно присущих черт, когда вторичные — факультативные радикалы остаются латентными, невыраженными. Таким лицам свойственна четкая типологическая определенность, однонаправленность реагирования. Примерами преобладания облигатной симптоматики могут быть собственно возбудимые личности с недержанием аффекта или истерические субъекты с ведущим конфликтом между желаемым и возможным, астенические — с повышенной чувствительностью, уязвимостью в самых разных ситуациях.

При сложной психопатической структуре основное, облигатное ядро личности сохраняется, но оно «обрастает» дополнительными психопатическими радикалами; происходит своеобразное развитие личности, обогащение ее патологического спектра с появлением разнонаправленных способов реагирования. Примерами такого рода личностей являются истеровозбудимые, обсессивно-компульсивные, шизоидные личности.

Нужно отметить, что чистые психопатические типы, «простой психопатический синдром», или структура, встречаются относительно редко. В рамках каждого типа расстройств личности наблюдаются смешанные, пограничные варианты, «сложные психопатические синдромы», сложные структуры, переходные от одного к другому типу. Так, при возбудимом типе расстройств личности одним свойственна исключительная легкость возникновения бурных аффективных реакций, их значительная демонстративность, напоминающая истерических личностей, другим — склонность к ригидности, застреванию, накоплению аффекта (эпилептоидные личности). Они злопамятны, педантичны, дают бурные взрывные реакции и нередко у них формируются сверхценные идеи; иными словами, они по этим признакам близки к паранойяльным личностям. Такие же смешанные варианты можно проследить и при всех остальных типах расстройств личности. Указанные особенности позволили построить схему (рис. 13) соотношения психопатических типов в виде переплетающихся кругов или «лепестков» (Шостакович Б.В., 1988). В этой схеме мы стремились показать единство расстройств личности как патологии и взаимопереходные состояния, подчеркивающие это единство, а также значение энергетического потенциала каждого из них. Возможно, что эта схема должна быть трехмерной, поскольку некоторые характерологические черты переплетаются весьма сложным образом.



Рис. 13. Соотношения форм расстройств личности.

В данной схеме в верхней части расположены энергетически более активные, стеничные типы личности, в нижней — астеничные; затемненными показаны переходные варианты между основными типами личности (сложные психопатические структуры).

Приводимые ниже типы расстройств личности излагаются в соответствии с классификацией МКБ-10, с учетом отечественной психиатрической традиции и некоторыми положениями американской классификации DSM-IV. Названия отдельных типов расстройств личности приводятся по официальному тексту МКБ-10. Если они не совпадают с принятыми в отечественной номенклатуре, то привычное российским психиатрам наименование дается в скобках.



Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> А. Зайцев Научный редактор А. Реан Редакторы М. Шахтарина, И. Лунина, В. Попов Художник обложки В. Шимкевич Корректоры Л. Комарова, Г. Якушева Оригинал-макет
psychiatry -> Психиатрия
psychiatry -> Олег Кузнецов, Владимир Лебедев Достоевский над бездной безумия
psychiatry -> Аннотация
psychiatry -> А. Е. Личко. Психопатии и акцентуации характера у подростков
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Гениальность и помешательство
psychiatry -> Грегори Бейтсон групповая динамика шизофрении


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   38


База данных защищена авторским правом ©dogmon.org 2019
обратиться к администрации

    Главная страница